由于疾病或药物等因素导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%，称之为脂肪肝(fatty liver)。肝内积聚的脂质依病因不同可以是三酰甘油、脂肪酸、磷脂或胆固醇酯等，其中以三酰甘油为多。根据脂肪含量，可将脂肪肝分为轻型(含脂肪5%～10%)、中型(含脂肪10%～25%)、重型(含脂肪25%～50%或＞30%)三型。脂肪肝是一个常见的临床现象，而不是一个独立的疾病，包括脂肪变性、脂肪肝炎和肝硬化等病理改变。脂肪肝临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。实验室检查缺乏特异性，确诊靠肝穿刺活检。彩色多普勒超声检查具有很大帮助。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。

    一 症状体征

脂肪肝的临床表现与其病因、病理类型及其伴随疾病状态密切相关。临床上，根据起病缓急可将脂肪肝分为急性和慢性两大类。前者相对少见，病理上多表现为典型的小泡性肝细胞脂肪变；后者主要指由肥胖、糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝细胞脂肪变。

1.急性小泡性脂肪肝 急性小泡性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎，常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸，甚至出现意识障碍和癫痫大发作。严重病例短期内迅速发生肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，最终可死于脑水肿和脑疝。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝临床表现轻微，仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。肝活检提示小泡性脂肪变，但炎症细胞浸润和坏死并不明显，电镜可见线粒体异常。

2.慢性大泡性脂肪肝 慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝，好发于中老年人，男性可能多于女性。起病隐匿，一般多呈良性经过，症状轻微且无特异性。即使已发生脂肪性肝炎和肝硬化，有时肝病相关症状仍可缺如，故多在评估其他疾病或健康体检作肝功能及影像学检查时偶然发现。

肝脏肿大为脂肪肝的常见体征，发生率可高达75%以上，多为轻至中度肝脏肿大，表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。门静脉高压等慢性肝病的体征相对少见，脾肿大的检出率在脂肪性肝炎病例中一般不超过25%。局灶性脂肪肝由于病变范围小，临床表现多不明显，但同时并存其他肝病时例外。

(1)症状：轻度脂肪肝可无任何临床症状，尤其是老年人由于饮食过量或高脂饮食造成者，临床称为“隐性脂肪肝”。中度或重症患者，特别是病程较长者症状较明显。常见的症状有症状者多表现为疲乏、食欲不振、右季胁痛、恶心、腹胀等肝功能障碍症状。 可伴腹痛，主要是右上腹痛，偶尔中上腹痛，伴压痛，严重时有反跳痛、发热，白细胞计数增高，似急腹症的表现，需要及时处理，此种表现少见。手术中见肝包膜被伸张、肝韧带被牵扯，病人疼痛原因是肝包膜受伸张、肝韧带被牵拉、脂肪囊肿破裂和发炎等所致。重症脂肪肝可合并门静脉高压症和消化道出血。同时由于维生素缺乏还可伴有贫血、舌炎、外周神经炎以及神经系统症状，可以有腹水和下肢水肿，其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿，女子有闭经、不孕等。

(2)体征：体质超重肥胖者占64%。肝脏肿大占15%，可有肝区叩压痛，脾肿大，以及皮肤出现蜘蛛痣和肝掌等。　

二 用药治疗

1.脂肪肝的治疗原则  脂肪肝不仅是一个可逆性疾病，而且也是全身性疾病在肝脏的一种病理表现，如能早期发现，针对病因及时综合治疗，肝内病变在进一步演变为肝硬化以前仍可得到逆转。脂肪肝的治疗原则可概括为：

(1)去除病因和诱发因素，积极控制原发病。

(2)调整饮食方案，纠正营养失衡。

(3)坚持必要的锻炼以维持理想的体重。

(4)维持相对正常的血脂、血糖水平。

(5)自我保健意识的教育以纠正不良行为。    

(6)必要时适当辅以保肝、祛脂、抗肝纤维化类药物，促进肝内脂质排泄，防止肝细胞坏死、炎症及纤维化。

2.去除病因  脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，寻找与去除病因和积极控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后，肝组织学改变即可获得好转，甚至完全恢复正常，大多数药物性脂肪肝在及时停药后2～3个月内可完全恢复正常。因长期酗酒、酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者应戒酒。戒酒对单纯性酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退；营养不良性脂肪肝者应合理加强营养；因小肠改道手术所致的脂肪肝，应重新手术吻合，使肠管恢复到改道前的状况，并补充必需氨基酸；肥胖和糖尿病性脂肪肝治疗的关键在于有效控制体重和血糖；胃肠外营养所致脂肪肝应避免过高热量及过多脂肪乳剂的输注，并尽可能及早开放经口或经管饲饮食；慢性肝炎患者不论病情是否需要，长期过高热量摄入和过分强调休息，均可因体重增加而诱发脂肪肝，故应尽可能避免这些因素；妊娠呕吐引起的脂肪肝补充营养后肝脏损伤消失，而妊娠期急性脂肪肝在终止妊娠和控制并发症后，肝内脂肪沉积可完全消退，且不留任何后遗症。

3.合理膳食  脂肪肝饮食治疗的原则主要为适宜的热量摄取，合理分配三大营养要素并兼顾其质量，适当补充维生素、矿物质及膳食纤维，戒酒和改变不良饮食习惯。调整饮食是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法，也是预防和控制脂肪肝进度的重要措施。饮食疗法应根据患者理想的目标体重，正确调整每天热能摄入和科学分配各种营养要素，坚持合理的饮食制度。瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富有含亲脂性物质的膳食，有助于促进肝内脂肪消退，高纤维类的食物有助于增加饱感及控制血糖和血脂，对于营养过剩性脂肪肝尤其重要。值得注意的是，脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪，并注意适当控制糖类的摄入。因为适量脂肪摄入为人体健康所必需，即使摄入不含脂肪的食物，机体仍可利用糖类及氨基酸前身物质合成脂肪；而摄入过多糖类，特别是富含单糖或双糖的甜食，可增加胰岛素的分泌促使糖转化为脂肪。对于酒精性肝病、恶性营养不良和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化，特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法。蛋白质摄入不足可加剧肝内脂肪沉积，而高蛋白饮食可增加载脂蛋白，特别是VLDL的合成，有利于将脂质顺利运出肝脏，减轻脂肪肝，并有利于肝细胞功能恢复和再生。因此，脂肪肝病人每天蛋白质的摄入量不宜低于60g，素食者植物蛋白不应低于80g/d，但糖尿病性脂肪肝兼有肾病的患者蛋白质摄入量不宜过多。总之应根据患者不同的病因和病情来制定不同的饮食治疗方案，并在病情变化时及时进行调整。

4.运动疗法  对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪性肝炎患者，可在医生指导下完成中等量的运动，即最大强度的50%左右，使心率达到一定标准(20～30岁，130次/min；40～50岁，120次/min；60～70岁，110次/min)，每次持续10～30min，每周3次以上。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要，其原因为运动减肥祛除的主要是腹部内脏脂肪，常可引起三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高、葡萄糖耐量改善以及血压下降。每天锻炼热能消耗1260kJ，4个月可减重4.5kg。

5.祛脂药物  药物治疗对于促进肝内脂肪及其伴随炎症的消退，以及阻止其向肝纤维化、肝硬化发展有积极意义。然而，至今尚无防治脂肪性肝炎的有效药物。现有祛脂保肝药物主要用于伴有肝功能损害和(或)症状明显的非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病患者的辅助治疗。目前常用的祛脂药物包括胆碱、蛋氨酸和部分B族维生素。

(1)胆碱：胆碱是卵磷脂的组成部分，是磷酰胆碱的前身物质，在促进磷脂合成加速肝内脂肪转运和脂蛋白生成中具有重要作用。它还参与体内甲基转换作用和脂代谢过程，人类几乎完全缺乏胆碱氧化酶，所以它在体内很少代谢转化。国内常用的胆碱制剂为氧化胆碱，用法为每次0.3～1.0mg，3次/d口服；针剂有复方胆碱，每次2ml肌注。这些药物适合于蛋白质-热量不足或恶性营养不良以及长期接受胃肠外静脉高能营养治疗者，对其他类型的脂肪肝无效。

(2)蛋氨酸：蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，对机体磷脂代谢以及生物膜结构和功能完整性的维持起重要作用，因而具有促进肝内脂肪代谢及保肝、解毒等功效。饮食中缺乏胆碱和蛋氨酸，或给予蛋氨酸拮抗物——乙硫氨酸可引起大鼠脂肪性肝炎和纤维化，及时补充蛋氨酸则肝脏病理学改变迅速逆转。但过多补充蛋氨酸则易形成高蛋氨酸血症，增加肝性脑病的危险。现认为蛋氨酸可能与胆碱一样，仅适用于蛋白质。热量不足所致脂肪肝的治疗，因其效用仅为胆碱的10%～20%，故剂量相对较大。用法每次1～3g，3次/d口服，肝功能不全和肝性脑病者禁用。

(3)维生素：维生素B、C、E在体内参与肝脏脂肪代谢，对肝细胞有一定的保护作用。在人类各种原因的脂肪肝，特别是酒精性脂肪肝患者，机体可因脂肪组织堆积，合并饮食中维生素缺乏。以及肝脏对维生素摄取障碍和消耗增多，导致肝脏内维生素缺乏。因此，额外补充维生素B、E、β胡萝卜素等抗氧化剂似有助于防治酒精性以及非酒精性脂肪性肝炎。B族维生素对肝细胞有保护作用，泛酸素在组织内变成辅酶A，体内许多反应(包括脂肪酸的氧化及合成)需辅酶A参与；生物素

三 饮食保健

合理的膳食应是高蛋白，适当热量和低糖类饮食。肥胖者在保证机体蛋白质及各种营养素的基本需要的基础上造成一种热能消耗的负平衡状态。营养不良性脂肪肝应以高蛋白的饮食，足量糖类和脂肪为原则。 

四 预防护理

本病的发生，主要因为饮食结构不合理和酗酒所致，因此预防本病的发生，应建立合理、平衡的饮食结构和规律性的饮食方式。不酗酒，常饮淡茶。坚持适当的体育锻炼。积极治疗原发病。