开栏语：警示教育是全面从严治党的一项重要工作，也是推动党员干部从“他律”走向“自律”的重要路径。为深入挖掘案例资源的教育要素，将警示教育作为巩固深化党纪学习教育成果的重要抓手、深入贯彻中央八项规定精神学习教育的重要举措，引导党员干部把遵守纪律规矩转化为政治自觉、思想自觉、行动自觉。山东省职防院纪委现推出《以案为鉴》专栏。

专栏聚焦深入剖析违纪违法典型案例，以案为鉴、以案明纪、以案促改，教育引导全院广大党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，不断推动全面从严治党向纵深发展。

典型案例

案例1

湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案。2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元，判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金5690000元已全部追回。

案例2

河南省郑州市第六人民医院骗保案。2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。依据有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格；2.自2021年4月28日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算；3.追回损失的医保基金，并处以5倍罚款；4.相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查)；郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办；损失的医保基金1741491.50元已全部退回五倍罚款8707457.50元已全部执行完毕。

案例3

2022年6月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。

案例解析

涉案人员违反了“《九项准则》（二）严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。

医疗机构骗保行为有哪些？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.分解住院、挂床住院；

5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

10.故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

警示教育

作为守护人民健康的医务工作者，我们肩负着双重使命：既要治病救人，更要捍卫医疗事业的纯洁性。严守诚信原则是医者仁心的根本体现，拒绝欺诈骗保行为是我们不可逾越的职业底线。每一份病历都是法律文书，每一笔医保基金都是群众的救命钱。我们必须以"慎独"精神规范诊疗行为，坚持合理检查、合理治疗、合理收费，坚决抵制虚构诊疗、分解收费、挂床住院等违法违规行为。让我们共同维护医保基金安全，以专业操守赢得患者信任，用诚信医疗筑起守护人民健康的钢铁长城，真正做到对得起白衣天使的崇高称号，对得起党和人民的重托。

案例来源：中央纪委国家监委网站